Publicado por Rocío Périz, nutricionista en Keval+

El artículo de esta semana lo vamos a dedicar en exclusiva a la endometriosis. Hablaremos de qué es, por qué se desarrolla, cómo se diagnostica, qué podemos hacer y todo lo que os pueda servir de ayuda para el manejo de la misma. Esperemos que os sea útil y os acerque un poquito más a una enfermedad de la que apenas se habla y más común de lo que nos podemos imaginar. 

¿Qué es la endometriosis?

La endometriosis se define como la presencia de glándulas y estroma endometrial fuera de la cavidad uterina, con ciertas características que lo hacen funcionalmente similar al tejido endometrial presente dentro del útero. Estos pequeños fragmentos de tejido se insertan y desarrollan en zonas periféricas como ovarios, trompas de Falopio, intestino, vejiga o peritoneo; aunque en casos más graves puede llegar a invadir zonas más lejanas como los pulmones o el cerebro. Denominaremos a este tejido “Tejido endometriosicoel cual puede proliferar, invadir otras zonas, adherirse y vascularizarse; es decir, crear y producir sus propios vasos sanguíneos. 

Actualmente, la clasificación de los grados de endometriosis sigue criterios tales como: (i) el tamaño del tejido; (ii) la existencia de quiste ovárico así como; y (iii) su capacidad de extenderse a zonas ectópicas. No obstante, este sistema presenta numerosas limitaciones al no considerar el tipo de morfología de la lesión ni relacionar el dolor pélvico con el nivel de gravedad. En consecuencia, numerosos autores sugieren la modificación del sistema actual de clasificación, requiriéndose la creación de una clasificación que correlacione el grado, el dolor y su tratamiento.

Contexto y epidemiología

Aunque la tasa de endometriosis en la población general resulta difícil de cuantificar debido a que el diagnóstico definitivo requiere de visualización quirúrgica, se estiman tasas de entre el 35%-100% en mujeres que presentan síntomas. En España, afecta aproximadamente al 10% de las mujeres en edad fértil, lo que representa la friolera cifra de dos millones de mujeres españolas. El rango de edad en la cual aparece la endometriosis es amplio; sin embargo, la media de diagnóstico es a los 16 años representando el tercer lugar de los problemas ginecológicos de nuestro país.

Causas y etiología

La causa de la endometriosis es multifactorial y todavía desconocida. Existen diversas teorías que explican porqué una mujer puede llegar a padecerla. La hipótesis más aceptada, descrita en el año 1927, es la teoría de la implantación o menstruación retrógrada. John Sampson, propuso que el tejido endometrial era transportado a través del flujo menstrual por las trompas de Falopio durante la menstruación, ocasionando su implantación en la superficie peritoneal y órganos pélvicos. Este transporte en una persona sana con un correcto funcionamiento del sistema inmune, sería eliminado mediante mecanismos de limpieza y no habría más problema. Cuando este sistema falla, genera una siembra de tejido endometrial principalmente en ovarios, así como en otras zonas como la vejiga, uréteres e intestino delgado, y hasta en el hígado, pulmón y nariz. Aunque es la teoría que goza de mayor consenso entre los expertos, sigue resultando insuficiente para explicar las causas y está dejando de utilizarse.

Factores de riesgo

Aunque la determinación de los factores de riesgo se encuentra estrechamente influenciada por la población de la que se recolectan los datos y muestras biológicas, los siguientes elementos juegan un papel importante en cuanto al posible desarrollo de la endometriosis:

Historia menstrual y reproductiva

La menstruación precoz (inferior a los doce años) y los ciclos menstruales más cortos (inferiores a veintiséis días) han sido sistemáticamente asociados a la endometriosis, quizás por una mayor frecuencia de menstruaciones retrógradas o por el entorno hormonal. 

Antropometría

En adultos, se ha observado una asociación inversa entre la endometriosis y el índice de masa corporal, así como un mayor riesgo de endometriosis en personas delgadas en edades tempranas o adultas.

Componente genético

Desde la década de 1950 se han observado mayores casos de endometriosis intrafamiliares. En este sentido, se ha planteado que los antecedentes familiares también pueden contribuir a la génesis de esta enfermedad, ya que numerosas investigaciones han reportado que poseer un familiar de primer grado con endometriosis incrementa el riesgo a sufrir la enfermedad hasta seis veces más.

Alimentación

Numerosos estudios han confirmado una asociación inversa entre el riesgo a sufrir endometriosis y el consumo de vegetales verdes.Por otro lado, el consumo de ácidos grasos Omega-3 se ha asociado con un 22% menos de probabilidad de diagnóstico de endometriosis.

Exposiciones ambientales

Hoy en día, aunque los datos son limitados, se están estudiando los efectos que causan en nuestra salud los productos químicos y disruptores endocrinos como el bifenilo policlorado y la doixina. Éstos podrían incrementar el riesgo a sufrir endometriosis a través de la interrupción de la circulación de hormonas y/o la desregulación del sistema inmunológico.

Enfermedades autoinmunes

Numerosos estudios han hallado un riesgo superior de padecer lupus, síndrome de Sjögren, esclerosis múltiple y artritis reumatoide en mujeres con endometriosis. La interpretación biológica no está clara y se necesita más investigación, sobre todo porqué la endometriosis en sí misma no tiene características autoinmunes.

Enfermedades cardiovasculares

Se ha observado en mujeres menores de 40 años una gran asociación entre endometriosis e hipertensión, hipercolesterolemia, riesgo de infarto de miocardio, etc., seguramente debida a que la endometriosis crea un entorno pro-inflamatorio o viceversa. 

En definitiva, todavía están por investigar con mayor profundidad los diferentes factores de riesgo que causan la endometriosis, los síntomas crónicos y sus tratamientos recibidos. A menudo, los expertos lamentan la falta de financiación para poder ahondar en este línea de investigación y detectar sus causas. 

Síntomas

La endometriosis no tiene síntomas específicos; puede ser asintomática, presentar un solo síntoma, o con una combinación de síntomas de intensidad variable, siendo los más frecuentes:

Dolor

El dolor puede empezar a aparecer a edades muy tempranas, incluso en las primeras menstruaciones, de ahí la importancia de acudir al médico si la niña empieza a menstruar de forma dolorosa. El dolor puede ocurrir en el útero durante el periodo, pero puede tener lugar también en otras zonas como el recto, la vejiga, las piernas, o a través de la pelvis, pudiendoocurrir también en otros momentos como la ovulación y durante el sexo.

Infertilidad

Casi el 30-50% de las mujeres con endometriosis tienen problemas de fertilidad. En este sentido, es preciso dejar claro que sufrir de endometriosis no es sinónimo de infertilidad, ya que ésta es una complicación de la endometriosis. 

En último lugar, la endometriosis presenta otros síntomas asociados, como problemas de la vejiga (incontinencia o frecuencia urinaria y evacuación dolorosa), problemas intestinales (diarrea y estreñimiento), distensión abdominal, náuseas y vómitos, dolores de cabeza, fatiga, fiebre baja, e incluso sangrado intermenstrual.

Cómo se diagnostica

La endometriosis no es solo un problema de la menstruación. Es una enfermedad inflamatoria de todo el cuerpo que puede habernos acompañado durante años sin siquiera saberlo, siendo 10 años el tiempo medio requerido para un diagnóstico definitivo.

Actualmente la laparoscopia es la única forma de garantizar al 100% la existencia de tejido endometriósico fuera del útero. No obstante, a menudo en consulta hemos de jugar con distintas variables interrelacionadas para configurar un mapa del paciente y alcanzar una sospecha diagnóstica mediante otras técnicas. Las herramientas de diagnóstico más empleadas son:

Laparoscopia

Consiste en coger una muestra de ese tejido y analizarla en el laboratorio para confirmar que se trata de tejido endometriosico. Esta técnica no se suele utilizar con fines diagnósticos al ser esencialmente invasiva.

Historia clínica detallada

La más importante y joya de la corona. La historia clínica va a arrojarnos datos esenciales del paciente para abordar toda su sintomatología de forma integral. A través de ella recopilamos información esencial: 

  1. El cuadro de síntomas sufrido por el paciente
  2. Su día a día con la enfermedad
  3. Antecedentes familiares
  4. Estilo de vida 
  5. Contexto emocional de la persona

Con una Historia Clínica completa y un buen conocimiento de la endometriosis por parte del profesional podemos hacer un diagnóstico de sospecha y empezar a trabajar. 

Otras pruebas

Existen otras herramientas para tener un cuadro completo del paciente y poder hacer un diagnóstico rigoroso y preciso:

  1. Examen físico: se puede intuir presencia de ovarios agrandados, pelvis inflexible o congelada y localizar puntos dolorosos. 
  2. Ecografía transvaginal: puede evidenciar presencia de quistes y al mover el ecógrafo se pueden intuir zonas adheridas o cicatrizarles. 
  3. Biomarcadores objetivos:  Está en curso la búsqueda de una prueba simple que utilice un biomarcador encontrado en sangre, saliva, orina, sangre menstrual o revestimiento del útero. Una vez desarrollado, significará que la endometriosis puede ser diagnosticada por una prueba sencilla y no invasiva. 
  4. Pruebas con rayos: la resonancia magnética y tomografía computarizada. 

En definitiva, no hace falta recurrir a una laparoscopia para realizar un buen diagnóstico, sobre todo al tratarse de una técnica invasiva y de poca utilidad a nivel de tratamiento. 


Tratamientos

La endometriosis es una enfermedad que actualmente no tiene garantizada la cura íntegra. Los tratamientos convencionales y naturales pueden hacer frente a los síntomas pero en muy pocos casos van a erradicarla por completo. Al tratarse de una patología multifactorial, todas las particularidades presentadas por la paciente han de ser abordadas e individualizadas y saber detectar y leer al paciente cobra un papel fundamental en el tratamiento. 

Tratamiento convencional:

Escisión quirúrgica

La cirugía laparoscópica es la técnica estándar en el tratamiento de la endometriosis que goza de mayor capacidad para aliviar el dolor y mejorar la fertilidad. Mediante esta técnica, se eliminan físicamente las lesiones de endometriosis a través de la extirpación quirúrgica del tejido ectópico. La cirugía de escisión es la más exitosa a largo plazo, pudiéndose convertir en lo más cercano a una cura para algunas mujeres. No obstante presente una serie de inconvenientes:

  1. Se trata de una técnica invasiva por lo que requiere de anestesia general y recuperación.
  2. Puede causar adherencias o tejido cicatrizante que causan dolor a posterior. 

No es garantía de cura de la endometriosis.

Supresión hormona

Antes de entrar de lleno en el tratamiento convencional estrella propuesto por la medicina alopática, es necesario tener presente que, si bien la endometriosis es fundamentalmente una enfermedad inflamatoria de la pelvis, las hormonas juegan un papel crucial en el desarrollo de la enfermedad. 

Por un lado, el estrógeno estimula fuertemente el crecimiento de las lesiones de la endometriosis, razón por la cual la solución convencional actual es desactivar el estrógeno, con los efectos secundarios que conlleva. Además la se ha sugerido que el tejido endometriósico tiene la capacidad de producir sus propios estrógenos de forma independiente, razón por la cual muchos tratamientos no funcionan. Por otro lado, la progesterona y las progestinas (prostágeno sintético) frenan el crecimiento de las lesiones de endometriosis; siendo éste otro de los argumentos en los que se ampara el suministro hormonal de forma exógena.  La supresión hormonal se enfoca en el manejo del dolor a través de la administración de fármacos tales como: (i) anticonceptivos orales; (ii) progestágenos; (iii) antagonistas de la progesteron y (iv) análogos de GnRH. El principal inconveniente de este tratamiento es que no mejora la fertilidad ya que este tipo de medicamentos inhiben la ovulación, impidiendo por tanto el embarazo.

Recomendación popular: tener un bebé

En última instancia, es preciso traer a colación que a menudo escuchamos la idea de que esta enfermedad se puede tratar e incluso curar simplemente “teniendo un bebé”. Se trata de un mito que no aparece en las recomendaciones internacionales actuales para su tratamiento. Durante el embarazo se interrumpe la menstruación, al igual que lo provocan los anticonceptivos hormonales, de ahí que se reduzcan los dolores relacionados con la endometriosis. No obstante, tras dar a luz es muy probable que los dolores vuelvan (en caso de haber disminuido durante el embarazo), algo que ocurre sobre todo cuando las mujeres vuelven a tener el periodo de forma normal porque no hay pruebas de que el embarazo reduzca las lesiones endometriales o de que cambie la forma en la que se procesan los dolores con el tiempo. 

En conclusión, tener un hijo no debería ser una solución para tratar los dolores de la endometriosis y por eso tenemos que dar prioridad a entender sus causas, así como encontrar tratamientos efectivos e incluso una posible cura.


Tratamiento integral: alimentación y estilo de vida:

La alimentación y estilo de vida es la parte más importante del tratamiento natural para la endometriosis, mejorando así la función inmunológica y reduciendo la inflamación. Llevar un estilo de vida saludable no es un tratamiento en sí mismo sino una condición que debería estar presente en toda mujer y con más razón si sufre de endometriosis, además de que mejorará la cirugía laparoscópica en el caso de que sea necesaria.

Alimentación:

Tanto la caseína A1 (proteína láctea) como el gluten alteran la función inmunitaria generando inflamación. Por eso, evitar estos alimentos es un tratamiento eficaz para las enfermedades inflamatorias en general, y para la endometriosis en particular. Varios estudios así como nuestra experiencia en consulta demuestran una mejoría de los síntomas en pacientes con endometriosis tras realizar una dieta libre de gluten durante doces meses. 

Por otro lado, las dietas bajas en FODMAPs (carbohidratos fermentables como los que se encuentran en el trigo, legumbres y algunos tipos de lácteos) están dando muy buenos resultados. En el año 2017, un ensayo clínico llevado a cabo en Nueva Zelanda encontró que los síntomas de la endometriosis mejoraban con esta dieta, normalmente prescrita para el síndrome del intestino irritable. Este estudio es un primer paso y apoya la idea de que mejorar la digestión puede ayudar a reducir la inflamación de la endometriosis. Sin profundizar demasiado en esta dieta, hemos de advertir que puede resultar útil a corto plazo pero no es recomendable a largo plazo porque puede perjudicar la valiosa fibra dietética. 

Suplementación

Abordada la sintomatología de esta enfermedad, es fácil concluir que los mejores suplementos para tratarla son los que normalizan la función inmune y reducen la inflamación:

  • Cúrcuma: Esta planta herbácea reduce el tamaño y la actividad de las lesiones de endometriosis sin efectos secundarios. Si los síntomas son severos, se necesita una dosis bastante alta de cúrcuma: 1-2 cápsulas de 600 mg después de cada comida. 
  • Zinc: Este mineral regula el sistema inmunitario y se ha sugerido que la deficiencia de Zinc desempeña un papel en el desarrollo de la endometriosis. El Zinc repara la permeabilidad intestinal, mejora la función inmune, es antiinflamatorio y reduce el dolor. La dosis recomendada es de 30 mg por día suministrada tras una ingesta sólida.
  • Berberina: hierba medicinal antiinflamatoria que actualmente está siendo investigada como un tratamiento para enfermedades asociadas a inflamación. La berberina es también antimicrobiana, abordando el aspecto bacteriano de la endometriosis al neutralizar la toxina bacteriana LPS. ¡Ojo! Este suplemento debe ser incorporado con la supervisión de un profesional, sobretodo por su posible interferencia con el uso de otros medicamentos. 
  • Resveratrol: es un fitonutriente (nutriente extraído de una planta) que se encuentra en las uvas, bayas y otras frutas, el cual se está estudiando para disminuir la inflamación y la producción de estrógenos en pacientes con endometriosis.  La dosis recomendada es de 100-400 mg al día con las comidas.
  • N-Acetilcisteína (NAC): es un aminoácido antiinflamatorio natural. En un estudio en mujeres con endometriosis, de las 47 mujeres en el grupo de tratamiento con NAC, 24 cancelaron sus laparoscopias debido a la desaparición de los quistes del endometrioma, la reducción del dolor o el embarazo. Los investigadores concluyeron que la NAC ofrece mejores resultados que los tratamientos hormonales ¡sin sus efectos secundarios!. 

La NAC es precursora del glutatión, un antioxidante primario del organismo y regulador inmunitario. Pero como con cualquier suplemento, OJO: demasiada NAC puede reducir el revestimiento del estómago, así que no se debe suministrar en caso de gastritis o últcera estomacal. Se recomienda una dosis de 500-2000 mg por día. 

  • Selenio: modula y normaliza la función inmune y es esencial para la producción de progesterona. Tener niveles suficientes de selenio se ha correlacionado con un menor riesgo de endometriosis. La dosis terapéutica es de 100 a 150 mcg por día. Cantidades más elevadas pueden ser tóxicas por lo que no debemos exceder los 200 mcg diarios de todas las fuentes, incluyendo los alimentos de alto contenido en selenio como las nueces de Brasil. 
  • Progesterona micronizada es progesterona natural, una excelente opción para el tratamiento de la endometriosis al inhibir el crecimiento de las lesiones de endometriosis. Es realmente una alternativa viable a los medicamentos convencionales de progestina. 

En mi opinión, no se debería necesitar una gran cantidad de suplementos. Comenzaría con una dieta libre de lácteos, con cúrcuma y zinc. Y solo entonces el profesional deberá valorar la introducción de suplementos adicionales.


Prevención y pronóstico

Los síntomas asociados a la endometriosis son conocidos por ejercer una carga sustancial en la vida personal y familiar de las mujeres que la padecen, disminuyendo su rendimiento físico, laboral; empeorando su calidad de vida. En definitiva, esta enfermedad tiene un efecto socioeconómico sustancial en el individuo y en la sociedad en general. 

Es por ello que sociedades médicas de diferentes países están dedicadas a identificar las preguntas sin respuesta que los pacientes y médicos coinciden en que son las más importantes: las técnicas de diagnóstico y la metodología empleada a la hora de abordar la enfermedad. Los nuevos tratamientos necesitan centrarse en el alivio de los síntomas asociada a  una mejor comprensión de los mecanismos fisiológicos subyacentes: el dolor pélvico asociado y la esterilidad.

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